SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçlarının Bedeli Dava Yolu İle Talep Edilebilir
Keytruda gibi kanser ilaçlarının bir kısmını SGK karşılamamaktadır. SGK bu ilacı karşılamadığı için vatandaşın taleplerini reddetmektedir. Ancak SGK’nın işbu ret kararına karşı hukuki olarak itirazda bulunabilir buna ilişkin tedbiren ilaç ödemelerinizi SGK’dan alabilirsiniz.
Kanser ilacı kullanan hastalar öncelikle eczanelere başvurduğunda SGK’nın bu ilacı karşılamaması nedeni ile kendi ceplerinden ödemek zorunda kalmaktadır. SGK’ya ilaçların ödemesi için başvuruda bulunulması sonucu ise SGK ret kararı vermektedir. SGK tarafından verilen işbu ret kararına karşı iptal davası açılabilir ve işbu iptal davasında tedbiren ilacın hayati önem taşıması nedeni ile SGK tarafından karşılanması talep edilebilinmektedir. İşbu tedbir kararı mahkeme tarafından kabul görmekte ve dava sonuçlanıncaya kadar ilaç ödemeleri tedbiren SGK tarafından yapılmaktadır.
Bölge Adliye Mahkemesi’nin 2023/2066 esas ve 2023/2486 karar sayılı dosyası kapsamında SGK yerel mahkeme tarafından verilen tedbir kararına itiraz etmiş, istinaf mahkemesi ise tedbir kararını hukuka uygun bularak onamıştır. Bu nedenle şayet SGK tarafından karşılanmayan bir kanser ilacı kullanıyorsanız ve ödemeleri tarafınızca karşılanıyorsa hukuki süreç başlatarak ödemelerinizi SGK tarafından yapılmasını sağlayabilirsiniz.
Tedbir kararı alındı ancak davanın sonucu ne olacak sorusu gündeme geldiğinde ise Yargıtay’ın sabit görüşü haline geldiği bir kural gündeme çıkmaktadır. Şöyle ki Yargıtay detaylı bir araştırma sonucu, karşılanmayan ilacın, hastalığın iyileşmesi için uygulanan tedavide hayati öneme haiz ve zorunlu olup olmadığının belirlenmesi gerektiğini şayet hastalığın iyileşmesi ve tedavisi için zorunlu ise ilaç bedelinin hesap raporu alınarak karşılanması gerektiğine karar vermiştir. Nitelim Yargıtay 10. Hukuk Dairesi’nin, 19.02.2024 tarihli, 2023/13865 esas ve 2024/1437 sayılı kararı bu konuya örnek olarak verilebilir.
İşbu davayı açabilmek için SGK’ya bu zamana kadar ödenen ilaç bedellerinin ve sonraki süreçteki ilaç bedellerinin karşılanması için başvuru yapılmış olması bir zorunluluktur. Başvuru dilekçenizde hangi hastalığınız olduğunu, doktor teşhis raporlarınızı, özellikle hangi ilaçlarını kullandığınızı, bu ilaçların reçetelerini, emsal kararları ve uzman doktor mütalaası konulmasında fayda vardır. İşbu başvuru ilgili SGK’ya dilekçe ile sunulmalıdır. SGK bu başvuruyu Bedeli Ödenen İlaç Listesi’nde bulunmaması ve kanser türünün SUT kapsamında bulunmaması gerekçeleri ile reddedecektir. İşbu ret kararı sonucu karara karşı dava açılabilinmektedir.
Görevli mahkeme İş Mahkemesi olup yetkili mahkeme ise ret kararı veren SGK şubesinin bulunduğu yer mahkemesidir.
Davada ilk başta tedbir talebiniz değerlendirilecektir. Tedbir talebi için gerekli tüm belgeleri sunmanız gerekmektedir. Özellikle mahkeme muadil ilaç neden gösterilerek tedbir talebinizin reddedilmemesi için genetiğine uygun kişiselleştirilmiş ilaç kullanım ölçümünüzün de sunulması gereklidir. Mahkeme tedbir kararını vermesi akabinde ise ilacın direkt olarak SGK’ya fatura edilebilinmesi için SGK Sağlık Güvenlik Merkezinin ilgili dairesi ile görüşme yapılabilir. Daire bu görüşü kabul etmesi halinde ise hastaneye ilacın doğrudan SGK’ya fatura edilmesi için dilekçe gönderilir. Bu süreçten sonra yazılan ilaç direkt olarak SGK’ya fatura edileceğinden herhangi bir ödeme yapmanıza gerek olmayacaktır.
Av. Beste Yazıcı Özer